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鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂
“2· 20” 重大爆炸事故调查报告
2012 年 2 月 20 日 23 时 35 分， 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）
过程中发生爆炸事故， 造成 13 人死亡， 17 人受伤， 直接经济损失 3224. 0 万元。
事故发生后， 辽宁省委、 省政府高度重视， 省委书记王珉、 省长陈政高分别作出重要指示， 要求务必把救人放在第一位， 全力以赴组织好抢险救援工作， 同时要尽快查明事故原因， 做好善后处理等工作。
受省委书记王珉、 省长陈政高委派， 赵化明副省长立即率领有关方面负责人紧急赶赴事故现场， 指导抢险救援、 伤员救治、 善后处理和事故调查工作。
国家安全监管总局、 国务院国资委分别派员赶赴事故现场， 指导事故救援和调查工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 的规定和省委、 省政府领导同志的指示精神， 省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长， 省安全生产监管局、 省监察厅、 省总工会、 省公安厅、 鞍山市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20” 重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）
， 对这起事故进行调查处理。
事故调查组邀请省人民检察院、 鞍山市人民检察院派员参加。
事故调查组通过现场勘察和调查取证， 查明了事故发生的经过、 原因、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、 事故发生单位及有关单位情况
（一）
事故发生单位概况
鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）
为非法人单位， 隶属于鞍钢重型机械有限责任公司（以下简称重机公司）
。
重机公司为股份制企业， 独立法人单位， 最大股东是鞍山钢铁集团公司， 其发展战略规划、 对外提供担保、 融资、 合资合作、 资产重组、 战略联盟等重大事项由鞍山钢铁集团公司决策， 其余日常生产经营等业务由重机公司自主管理。
1. 铸钢厂。
该厂始建于 1936 年， 是生产各种材质铸钢件、 钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。
2010年 6 月， 由鞍山钢铁集团公司北部厂区搬迁至灵山重机公司制造基地 （事故发生地点）， 占地面积 143292. 7m2，固定资产 5. 67 亿元， 2011 销售收入 8. 65 亿元。
该厂设计生产能力为年产 45 万吨钢， 其中铸钢件 7 万吨，
钢坯 28 万吨， 钢锭 10 万吨； 主要设备有 75 吨 Consteel 电弧炉 1 座， 120 吨 LF 精炼炉 1 座， 120 吨 VD （VOD）炉 2 座， 75 吨、 150 吨、 300 吨真空浇注地坑各 1 座， 移动式混砂机 7 台， 15 吨/时砂处理再生系统 2 套。现有职工 1340 人， 其中， 技术管理人员 132 人， 专职安全管理人员 5 人， 兼职安全管理人员 4 人。
2. 重机公司。
该公司历经鞍钢机修总厂、 鞍钢机械制造公司的历史变迁， 于 2005 年 4 月， 正式改制为鞍钢重型机械有限责任公司， 拥有 10 个现代化的专业生产厂（铸钢厂是其中之一）
， 注册资本 2. 879 亿元，其中鞍山钢铁集团公司占 49%股权， 重机公司职工占 51%股权。
3. 鞍山钢铁集团公司。
该公司是一家大型钢铁联合企业， 是我国最早建成的钢铁生产基地。
目前， 集团公司拥有 2 家控股子公司， 16 家全资子公司，
20 家直属单位， 10 家参股公司（重机公司是其中之一）
，在职员工 13. 4 万人。
（二）
事故发生项目情况
2011 年 12 月 23 日， 铸钢厂（铸钢厂经重机公司授权， 代表重机公司行使法定代表人权力）
与沈阳格泰水电设备有限公司（以下简称格泰公司）
签订了《加工合同》 ， 由铸钢厂为格泰公司加工生产 5 套水电设备， 每套包括 1 个上冠和 1 个下环。
2012 年 1 月 14 日， 铸钢厂在铸造一跨第一作业区 9#地坑内开始生产下环铸件， 其最大上口外径 8395mm， 下口外径 6850mm、 内径 6604mm， 净高 2031mm， 环形冒口外径 8240mm、内径 7320mm、 净高 850mm， 毛重 92t， 水冒口重 84t。
（三）
事故地坑及 1#混砂机基础工程设计施工情况
铸钢厂异地改造工程由鞍钢工程技术有限公司（原鞍钢设计院）
设计， 该院将土建部分于 2008 年 5 月30 日委托给鞍钢重机公司设计院， 于 2008 年 8 月 27 日完成土建设计。
事故地坑及 1#混砂机基础工程经招标确定由鞍钢建设集团有限公司承建， 其所属的第三分公司第八项目部负责施工。
重机公司成立铸钢厂异地改造工程建设指挥部， 负责质量监督及工程验收工作。
该工程于 2008 年 9 月 10 日开始施工， 2008 年 11 月30 日结束， 并经工程验收合格。
由于厂区的地下最高水位距地表 2 米， 地坑深 4. 5 米， 设计采用了两层防水结构， 外部为 10 毫米厚的 Q235-B钢板焊制的 4 米高的整体防水箱， 内部采用 600 毫米厚的防水混凝土。
防水箱主要防地下水， 高出地下最高水位 1. 5 米。
地表水由高出地面 0. 1 米的水泥平台防护。
（四）
相关单位情况
1. 鞍钢建设集团有限公司。该公司前身为中国四冶， 六十年代中期整体改编为基建工程兵第一支队， 1983年成建制转业划归鞍钢， 2005 年 4 月改制为鞍钢建设集团有限公司， 是一家大型综合性建筑施工企业， 具有国家建设部颁发的冶炼工程施工总承包特级、 钢结构制造安装特级资质， 下设 24 个专业工程分公司及控股公司， 现有员工 8500 人。
其所属第三建筑工程分公司第八项目部负责铸钢厂 9#地坑及 1#混砂机基础工程
的施工。
2. 格泰公司。
该公司成立于 1992 年， 是集科研和生产于一体的水轮机转轮专业化制造公司。
与铸钢厂为客户关系， 格泰公司为甲方， 铸钢厂为乙方。
3. 东芝水电设备（杭州）
有限公司（以下简称东芝公司）
。
该公司成立于 2005 年 1 月， 主要致力于水电设备的研究、 开发、 设计、 制造、 安装和服务。
与格泰公司为客户关系， 东芝公司为甲方， 格泰公司为乙方。
二、 事故发生经过和事故救援情况
（一）
事故发生经过
2012 年 1 月 14 日， 铸造车间在 9#地坑内完成抓坑作业。
1 月 18 日完成稳刮板工序。
1 月 19 日至 20日刮砂床面、 表干， 并在地坑内东南侧下两块外芯。
1 月 21 日至 27 日春节放假未施工。
2 月 1 日至 9 日制型班依次完成下外圈芯、 上下两层里芯、 表干、 焊接、 埋箱、 里芯中心废砂埋平等作业工序。
2 月 10 日至14 日下环形冒口芯。
2 月 15 日至 17 日制作水口、 清理型腔、 放置压铁。
2 月 17 日至 20 日从南、 北水口，分两次向型腔内通热风。
2 月 20 日对型腔检查后， 制型工序结束。
2 月 20 日， 铸造车间组织准备浇注， 采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注， 工艺要钢 180t， 两罐的工艺钢水量均为 90 吨， 各用两个Φ100mm 罐眼浇注。
浇注温度为 1575℃-1585℃， 目标浇注温度为1575℃。
6 时 34 分开始冶炼， 23 时 10 分， 两罐钢水运到浇注位置。
23 时 30 分开始浇注， 浇注及配套工艺现场人员共 38 人， 其中动检车间 3 人， 熔铸车间 10 人， 运转车间 5 人， 铸造车间 12 人， 调度室 2 人， 厂领导及客户方人员 6 人。
23 时 33 分北侧吊罐浇注完毕起吊， 23 时 35 分在南侧座罐浇注即将结束时， 型腔冒口钢水上涨， 并瞬间发生爆炸， 将里芯、 压铁及废砂向上喷起， 砂（里芯、 填砂）
和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多）
， 爆炸物分布密集区域半径为 40m 左右， 高度约 36m 以上， 造成 13 人死亡（其中， 格泰公司现场技术支持及项目跟踪人员 1 人， 东芝公司现场参与人员 1 人）
， 17 人受伤。
（二）
事故救援经过
事故发生后， 铸钢厂立即启动事故应急预案， 迅速组织现场施救， 并立即报重机公司、 鞍山钢铁集团公司领导， 同时报 110、 119 火警及 120 急救中心求救。
鞍山钢铁集团公司、 重机公司领导赶赴现场后， 立即启动重大事故应急预案， 报鞍山市委、 市政府及安全生产监管、 总工会等有关部门。
鞍山市政府启动事故应急预案， 报省委、 省政府及安全生产监管、 公安、 总工会等有关部门。
接到事故报告后， 相关部门立即赶赴事故现场， 指挥事故抢险救援工作。
鞍山钢铁集团公司成立现场抢险救援指挥部， 组成事故救援组、 医疗救治组、 后勤保障组、 善后处理组和新闻报道组， 开展抢险救援及应急处置工作， 抢险救援工作科学有效， 应急处置得当， 没有发生次生事故。
此次事故共调集救护车 6 辆， 消防车 7 辆， 警车、 防爆车、 指挥车约 25 辆， 大型工程设备 6 台， 公安、 消防、 卫生、 医疗、 企业等 300 余
人参加了抢险救援工作。
在抢险救援过程中， 发现伤员立即送往医院， 在事故发生后 40 分钟内， 将 17 名伤员全部送入医院进行救治。
截止 2 月 21 日 11 时 30 分， 完成搜救工作， 抢险救援工作结束。
三、 事故发生的原因和事故性质
（一）
直接原因
由于地坑渗水， 导致砂床底部积水过多， 当大量高温钢水短时间内注入砂型， 砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀， 压力骤增， 造成爆炸， 将里芯、 压铁及废砂向上喷起， 是本次事故的直接原因。
（二）
间接原因
1. 该下环铸件造型期间为冬季结冰期， 造型人员从表面进行目测检查， 未能发现地坑渗水和砂床底部积水。
2. 现行的铸造行业标准、 规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。
铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足， 未能及时制定和采取相关措施控制风险。
3. 地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。
轨道沟槽与地坑防水墙相接， 致使混砂机轨道位于地坑防水墙与北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方， 导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中， 经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。
4. 原设计对混砂机没有用水清洗的要求， 投入生产后铸钢厂根据生产实际需要， 用水清洗混砂机， 但未对地面采取防水防渗处理， 铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点， 作为清洗混砂机水源， 生产、 生活用水等容易沿轨道沟槽处渗入地坑。
5. 该工程施工质量把关不严。
地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于 80%， 实际检测 9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为 20%， 相邻的 10#地坑东、 北、 南侧防水墙钢筋间距合格点率分别为 0%、 6. 7%、 20%）
， 均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）及设计要求。
9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为 0. 9 毫米）
， 导致地坑外墙防水功能下降。
6. 重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、 规程和标准情况监督检查不到位， 对其开展安全隐患排查工作督促、 检查、 指导不力。
7. 鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力。
（三）
事故性质
经调查认定， 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2· 20” 重大爆炸事故是一起重大责任事故。
四、 对事故有关责任者及责任单位的处理建议
（一）
对有关责任者的处理建议
1. 梁贵胜， 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂造型班值班主任， 具体负责 9#地坑砂型型腔检查工作。工作严重失职， 未能发现 9#地坑渗水和砂床底部积水， 对事故发生负有主要责任， 建议司法机关依法追究刑事责任， 鉴于在事故中死亡， 免于追究刑事责任。
2. 李兴涛， 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂浇筑班班长， 具体负责事故当天水电下环的钢水浇注工作。工作严重失职， 未能发现 9#地坑渗水和砂床底部积水， 对事故发生负有主要责任， 建议司法机关依法追究刑事责任， 鉴于在事故中死亡， 免于追究刑事责任。
3. 刘小鞍， 中共党员， 2008 年时任鞍钢重型机械有限责任公司设备部部长， 鞍钢集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程副总指挥， 未发现施工现场的质量问题， 工作不严不细， 对工程质量问题监督检查不到位，对工程出现的质量问题负有主要责任。
建议司法机关依法追究刑事责任。
4.
马平野， 中共党员， 2008 年时任鞍钢集团有限公司重机公司设备部工程师。
铸钢厂搬迁改造项目工程组组长， 具体负责施工现场土建工程， 工作不严不细， 对工程质量问题监督检查不到位负有主要责任。
建议司法机关依法追究刑事责任。
5. 马金凯， 2008 年时任鞍钢集团有限公司重机公司铸钢厂工业建筑管理员。
作为鞍钢集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程组和质量检查组成员， 负责事故跨地坑及 1#混砂机基础工程管理等工作， 工作严重失职， 在参与该项工程日常质量监管和竣工验收过程中， 未能正确履行职责， 未能发现地坑施工质量及轨道铺设中存在未按设计施工的问题， 对工程质量把关不严， 对工程出现的质量问题负有直接责任， 建议司法机关依法追究刑事责任。
6. 曹仁革， 2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三分公司第八项目部质量检查员。
负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查等工作， 未能正确履行职责， 对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程质量检查不认真、 不细致， 没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题， 对此负有责任。
建议司法机关依法追究刑事责任。
（二）
建议给予党纪、 政纪处分人员
1. 徐晰， 铸钢厂车间安全员， 具体负责铸造车间安全管理工作。
无安全员资格证上岗， 在下环生产过程中没有对作业现场进行安全隐患排查， 对事故发生负有责任。
建议给予降级处分。
2. 邹钢， 中共党员， 铸钢厂铸造车间主任， 党支部书记， 具体负责铸造车间全面工作。
在组织下环生产过程中， 贯彻浇注工安全技术操作规程不到位； 两炉以上合浇铸件安全防范措施...